Ginecomastia

Entendendo melhor o assunto

O aumento da mama masculina resulta muitas vezes em modificação do comportamento do indivíduo acometido pelo problema, que passa a não retirar a blusa mesmo em situações de extremo calor, na praia e na piscina. Quando esse aumento ocorre na adolescência, é possível que tal alteração cause um transtorno psicológico, pelo fato dessa fase de vida ser uma fase de definição dos caracteres sexuais e da imagem masculina.

A ginecomastia responde por mais de 65% das doenças mamárias masculinas. Na maioria das vezes é idiopática, ou seja, ocorre sem que se reconheça uma causa básica que determine o problema. Mesmo assim, uma avaliação cuidadosa de cada paciente deve ser realizada, para que enfermidades graves não passem despercebidas.

O crescimento mamário é dependente do balanço entre estrógeno e androgênio circulantes. Qualquer fator que possa interferir nesse equilíbrio seja ele fisiológico ou não, pode resultar em ginecomastia.

A Pseudoginecomastia ou lipomastia é um quadro que se confunde frequentemente com a ginecomastia (crescimento da glândula mamária masculina) e consiste no aumento do tecido adiposo na região peitoral sem envolvimento glandular. É a presença de gordura simulando uma mama. Sua origem está associada principalmente a obesidade e em geral é bilateral.

Classificação clínica

Fisiológica

Neonatal – causada pelos altos níveis de estrogênio materno circulante no recém- nascido. É transitória e regride naturalmente em algumas semanas

Puberal – Decorre da elevação do estradiol sérico antes que a testosterona esteja em nível sanguíneo normal para a idade. Pode afetar até 40 % dos jovens, mas em geral desaparece 2 anos após seu aparecimento.

Senil – após os 65 anos ocorre uma diminuição da taxa de testosterona livre e aumento da conversão de androgênio em estrogênio.

Idioática

Ocorre sem uma causa definida.

Patológica

Pode ser congênita ou adquirida e relaciona-se a alterações hormonais relacionadas aos estrógenos e andrógenos.

Falha testicular secundária a inflamação, trauma ou medicamentos

Tumor de testículo

Câncer de pulmão

Doença adrenal

Doença hepática

Insuficiência renal

Desnutrição

Obesidade

Doenças da Tireoide

Uso de anabolizantes

Dependência de drogas (álcool, maconha e cocaína)

Câncer de próstata

Classificação baseada na proporção do aumento mamário

(classificação de Simon – Hoffman – Kahan)

Grau 1 – pequeno aumento mamário, visível, sem pele redundante

Grau 2 a – Moderado aumento mamário, sem pele redundante

Grau 2 b – Moderado aumento mamário, com pele redundante

Grau 3 – Acentuado aumento mamário, com acentuada redundância de pele

Diagnóstico

O fato da proliferação ser geralmente benigna não significa que deve ser subestimada. Não se deve presumir que a proliferação das mamas é sempre idiopática e benigna. Deve-se avaliar cuidadosamente cada paciente. Pelo fato da condição também estar relacionada a patologias é necessário ter um completo entendimento de sua patogênese.

Diagnóstico diferencial

A ginecomastia não acarreta risco de câncer de mama. Porém, neoplasias da região mamária devem ser pesquisados principalmente se o aumento da mama for unilateral, lembrando que o câncer de mama corresponde a 1 % das neoplasias malignas no sexo masculino. O diagnóstico diferencial com tumores malignos deve ser sempre valorizado naquele caso em que o aumento mamário se apresenta sob a forma de um nódulo endurecido. A Mamografia pode identificar calcificações sugestivas de malignidade.

Tratamento clínico

Em primeiro lugar, casos transitórios que irão melhorar de forma espontânea devem ser conduzidos de forma expectante.

O tratamento deve ser direcionado para a causa básica, com correção da doença de base e suspensão do uso de medicações suspeitas.

Para que o tratamento clínico seja efetivo, ele deve ser iniciado durante a fase inicial proliferativa da ginecomastia. Uma vez que a fase fibrótica esteja estabelecida, as terapias clínicas não serão mais eficazes.

Tratamento cirúrgico

O procedimento pode ser feito com anestesia local combinada a sedação. O objetivo da cirurgia é remover glândula mamária, gordura, reduzir a largura do complexo areolo-papilar e eliminar o excesso de pele, de acordo com a necessidade de cada caso.

A técnica cirúrgica será escolhida de acordo com o tipo de ginecomastia e de sua severidade. Existe basicamente três técnicas que podem ser utilizadas separadamente ou combinadas: lipoaspiração (a mais simples), adenectomia (retirada cirúrgica da glândula mamária), e mamoplastia redutora (nos pacientes com excesso de pele).

A cirurgia de correção da ginecomastia consiste em um corte pequeno em forma de semicírculo na parte inferior da aréola. A cicatriz não é aparente e fica praticamente invisível com o tempo. O cirurgião retira a glândula de consistência dura e aumentada que deverá ser examinada por um patologista. Nos casos de lipomastia (ginecomastia gordurosa) a cirurgia pode ser feita apenas com lipoaspiração da região. Nas dismorfias mais acentuadas, a retirada da gordura e da glândula pode não ser o bastante, havendo também indicação de se remover o excesso de pele. Nesses casos a cirurgia é mais trabalhosa e pode resultar em uma cicatriz de maior extensão.

Independente do caso, é importante manter uma pequena quantidade de tecido logo abaixo da aréola, de modo a não causar sua retração.

Outro fator que não pode ser negligenciado é a qualidade da sutura, pois, diferentemente da mulher, a aréola masculina fica frequentemente exposta na praia e na prática de esportes, razão pela qual torna-se indispensável uma minuciosa técnica operatória.

Existem casos em que o aumento da mama se deve apenas ao acúmulo de gordura na região peitoral, podendo ser tratados com uma lipoaspiração. Em outros, é a glândula mamária hiperdesenvolvida que determina o aumento do volume da região e a correção da deformidade requer uma incisão que contorne as aréolas, permitindo a ressecção glandular.

Nos casos mistos procede-se a lipoaspiração seguida de retirada cirúrgica da glândula mamária. Situações que cursem com aumento mamário combinado a flacidez moderada ou acentuada de pele, deverão ser abordadas com técnicas que permitam também a correção do excesso de pele, a fim de que se alcance melhores resultados.

Deve-se preservar logo atrás do mamilo um coxim glandular de pequena espessura (0,5 a 1 cm) que evita tanto a necrose do mamilo quanto sua aderência a planos profundos. O uso de drenos pode ser necessário com objetivo de prevenir a formação de hematoma no pós-operatório.

Pós-operatório

Após o procedimento cirúrgico a imobilização feita deve permanecer intacta até o primeiro curativo que é realizado no consultório médico, por volta do 3º dia do pós-operatório. No primeiro curativo os drenos são retirados e a região volta a ser imobilizada, mas o paciente já fica liberado para banhar a região e trocar os curativos em casa. O movimento com os braços deve ser restrito. Os pontos são retirados a partir de 7 dias. O paciente pode retomar as atividades escolares ou profissionais em uma semana. Atividade física leve está liberada em 15 dias. Os exercícios físicos mais intensos podem ser retomados em 30 dias. A exposição solar deve ser evitada por 2 meses. O resultado final pode ser observado em 6 meses.